............................, dnia................................	
........................................................
                        (wnioskodawca)
........................................................    
                      (adres)                            
........................................................                                              Urząd   Dozoru  Technicznego 
                                                                               Oddział  w   ...................................

WYPEŁNIA UDT	

Wniosek znak: ...........................	

	                                       .........................................................
                                                   ...............................................................                                                                                           

WNIOSEK O SPRAWDZENIE  KWALIFIKACJI

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)

1.	Imię i nazwisko  (litery drukowane) .................................................................................................................... 
2.	Data i miejsce urodzenia......................................................................................................................................
3.	Nr P E S E L .......................................................................................................................................................
4.	Adres stałego zamieszkania ................................................................................................................................
5.	Wykształcenie......................................................................................................................................................
6.	Przebieg praktyki  zawodowej ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. 
7.	Miejsce pracy i adres pracodawcy ......................................................................................................................
8.	Zawód wykonywany............................................................................................................................................
9.	Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne:
      a) obsługi ..............................................................................................................................................................
      b) konserwacji   ....................................................................................................................................................
      c) inne  ............................... .................................................................................................................................
10. Wskazanie zakładu, w którym będzie możliwe przeprowadzenie egzaminu  .......................................................      ...............................................................................................................................................................................
Potwierdzam podane wyżej dane i załączam dowód opłaty za sprawdzenie kwalifikacji.

   ............................................................
 (podpis  wnioskodawcy)
                                       
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Dozoru Technicznego, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Szczęśliwickiej 34, dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca  2001 r. w sprawie  trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849).

.................................., dnia .....................              ..........................................                  ..........................................
                (miejscowość)                                                         (imię i nazwisko)                                                            (podpis)