..................................... , dnia ............ 2003 r.

	       URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO
.............................................................
(pieczęć zakładu)	       ODDZIAŁ W  ........................................

                                  	  .................................................................                                   					

........................................................................
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE BADANIA ODBIORCZEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO
PODNOŚNIKOWEGO Z MECHANICZNYM NAPĘDEM PODNOSZENIA

1.	Nazwa i adres eksploatującego               .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji .........................................................................................................................................
telefon ...............................................  fax .............................................e-mail.............................................
NIP eksploatującego.......................................

2. Przedstawiciel zakładu upoważniony do kontaktowania się z Oddziałem UDT: 

...................................................................................   stanowisko   .............................................................................
telefon ...............................................    fax .............................................    e-mail........................................................
3. Zgłaszane wózki jezdniowe podnośnikowe 
Lp	Typ wózka	Nazwa wytwórcy	Udźwig	Numer 
fabryczny	Rok 
produkcji	Uwagi	

							

							

							

							

UWAGA:	Zakres posiadanej dokumentacji technicznej dla każdego wózka w formie wykazu należy przedstawić jako załącznik. 

      .........................................................                                                 ...............................................
	miejscowość, data	 podpis i pieczęć wnioskującego

UDT 1-301/1